申请人：姓名      性别      年龄      职业       

住址：                                           

（法人或者其他组织名称          住所                

法定代表人或者主要负责人姓名         职务         )

法定（委托）代理人：姓名    单位    住址        

联系电话：                                    

被申请人：名称                地址            

申请人不服被申请人       （具体行政行为）      

现申请行政复议。

行政复议请求：                                

事实和理由：                                  



此  致

（行政复议机关全称）

申请人：（签名或盖章）

年   月   日

附：1.申请书副本  份；

2.有关材料  份；

3.证据目录清单及相关证据。